Je comprends que les renseignements personnels sur ma santé seront collectés, conservés et utilisés uniquement en vue de m'offrir , ainsi qu’à ma famille, les meilleurs services et recommandations qui soient en matière d’alimentation. *

Oui

Non

Je comprends que les renseignements personnels sur ma santé seront uniquement utilisés et seront conservés que pour la durée nécessaire pour la réalisation des fins décrites à ce formulaire. *

Oui

Non

J’accorde l’autorisation à la diététiste-nutritionniste d'accéder mon dossier médical ou DSQ afin d'y recueillir des informations sur ma santé qui puisse l'aider à faire son évaluation nutritionnelle et formuler ses recomanndations. *

Oui

Non

J’accorde l’autorisation à la diététiste-nutritionniste de recueillir des renseignements personnels concernant ma santé ou de les partager avec les autres professionnels de la santé tel le médecin, infirmière ou pharmacien inscrits à mon dossier. *

Oui

Non

Je reconnais que la diététiste-nutritionniste n’a accès qu’aux renseignements sur ma santé que je lui ai fournis ou auxquels je lui ai autorisé l’accès, et qu’elle les utilisera pour formuler ses recommandations. *

Oui

Non

Je consens à ce que la diététiste-nutritionniste enregistre notre rencontre à des fins de transcription de notes au dossier. *

Oui

Non

Je consens à ce que la diététiste-nutritionniste utilise l'intellgence artificielle pour y faire les notes au dossier. *

Oui

Non

Numéro de téléphone *

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Date *

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