Fiche d'inscription cours prénatals

Merci de bien vouloir remplir la fiche d’inscription.

Veuillez vous assurer d'avoir consulter notre politique d'annulation et de remboursement afin de connaître nos modalités car vous devrez en confirmation la lecture à la fin de ce formulaire.

Activité à laquelle vous vous inscrivez

Nom complet (Prénom Nom)

Votre date de naissance (JJ-MM-AAAA)

Adresse complète (Numéro civique et Rue)

Ville

Code Postal (ex. H0H 0H0)

Numéro de téléphone

(###)

###

####

Adresse courriel

Occupation

Date prévue d'accouchement

YYYY

Nom du médecin traitant

Centre Hospitalier pour l'accouchement

Quelle source vous réfère

Par la présente, je consens à ce que le Centre Re-Naissance utilise mon courriel pour m'envoyer des documents et de la correspondance en lien avec mon atelier.

Oui

Non

Par la présente, je confirmes avoir pris connaissance de la politique d'annulation et de remboursement.

Oui

Non