Fiche client

Si ce n'est pas déjà fait, nous vous invitons à consulter notre politique d'annulation et de remboursement ainsi que notre politique de confidentialité avant de remplir le formulaire, puisque vous devrez en confirmer la lecture (vous pouvez l'ouvrir dans un autre onglet).

Nom complet (Prénom Nom)

Date de naissance (JJ-MM-AAAA)

Adresse complète (Numéro civique et Rue)

Ville

Code Postal (ex. H0H 0H0)

Numéro de téléphone

(###)

###

####

Adresse courriel

rappels de rendez-vous, communication avec nous

Occupation

Remplir seulement pour cours prénatales ou atelier bébé :

Date prévue d'accouchement ou date de naissance de l'enfant

Médecin traitant

Les médecins sont en ordre alphabétique par nom de famille.

Si Autre, veuillez spécifier:

Hôpital

Pour activité prénatale seulement. Pour toutes les autres activités, veuillez sélectionner Non applicable.

Si Autre, veuillez spécifier :

Service choisi:

Sélectionner dans le menu déroulant.

Quelle source vous réfère à notre centre ?

Si Autre, veuillez spécifier :

Par la présente, je consens à recevoir à mon adresse courriel, fournie ci-haut, des communications relatives à mon rendez-vous ou mon atelier. De plus, dans le cas des ateliers, je confirme avoir pris connaissance de la politique d'annulation et de remboursement. (Désabonnement possible en tout temps).

Oui, je suis d'accord